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扁桃體切除術：科學選擇與前沿進展 | 史劍波教授耳鼻喉科系列科普
咽部淋巴組織，特別是齶扁桃體，為咽部的重要免疫器官，在兒童期發揮著抵禦病原體入侵的關鍵作用。然而，當扁桃體反復發生感染、過度肥大導致呼吸或吞咽困難，甚至成為全身性疾病的“病灶”時，手術切除便成為一種必要的治療手段。
目前，扁桃體切除術主要有兩種方法：囊內切除與全切。本文中，中山大學教授、耳鼻喉科主任醫師、博士生導師史劍波教授將介紹這兩種方法的優缺點、業界指南的主要觀點、手術風險及其預防，以及患者常見的問題與應對策略。
一、關於扁桃體
1.扁桃體有一層被膜（扁桃體囊），是緻密的結締組織，把齶扁桃體與鄰近器官隔開，有阻止齶扁桃體感染擴散的屏障作用。
2.扁桃體的外側面與咽腱膜與咽上縮肌相鄰，咽腱膜與被膜間有疏鬆結締組織，形成一潛在間隙，稱為扁桃體周圍間隙。
3.扁桃體包膜下有許多小血管、淋巴組織及神經末梢，若手術中減少對這一層面的損傷，有助減輕術後疼痛與
術後出血。
二、扁桃體切除的兩種方法
1. 扁桃體囊內切除（Tonsillotomy）
(1)基本原理
僅切除扁桃體包膜外的扁桃體組織，保留深部扁桃體及其包膜，以維持部分免疫功能。
(2)技術要點
必須採用低溫等離子、射頻或鐳射等微創手段，可有效減少術中出血及術後疼痛。
(3)優點
• 免疫功能保留更好
• 術後恢復快，疼痛較輕，患者通常於術後 3 - 5 天即可恢復正常飲食。
• 出血風險低：術後出血率低於 1%，顯著低於全切術的 2% - 4%。
(4)缺點
• 復發風險 ：殘留組織可能增生或感染復發，5年內復發率約為 5% - 10%。
• 不適用於特定病例：對於慢性病灶性扁桃體炎（如反復誘發風濕熱、風濕性心臟病、風濕性腎炎等）的患者，囊內切除可能無法徹底解決問題。
2. 扁桃體全切（Tonsillectomy）
(1)基本原理
完整切除扁桃體及其周圍包膜，從根本上消除感染源。
(2)技術要點
傳統冷器械剝離法仍可廣泛使用，而低溫等離子技術因其良好的止血效果逐漸普及。
(3)優點
• 根治性強：徹底解決感染或梗阻問題，復發率趨近於 0%。
• 適用範圍廣：適用於所有年齡段的嚴重病例，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、反復化膿性感染，病灶性扁桃體等。
(4)缺點
•術後疼痛顯著：疼痛持續時間較長（7 - 14天），兒童患者可能需要更強的鎮痛管理。
•免疫功能短期下降 ：兒童患者術後 1 年內上呼吸道感染風險可能略有增加。
二、業界指南的主要觀點
1. 美國（AAO-HNS 指南，2023 年更新）
• 兒童患者，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：優先推薦囊內切除，創傷小、恢復快。
• 反復感染：若每年發作≥7 次，或合併自身免疫性疾病，則建議全切。
• 成人患者：建議全切，成人扁桃體的免疫功能相對弱化，且病灶性感染風險較高。
2. 歐洲（EAONO 共識，2022 年）
• 兒童OSA：囊內切除為一線術式，術後生活品質評分顯著優於全切。
• 反復感染：若每年發作≥5 次，即使無併發症也建議全切。
3. 中國（醫師協會相關指南2021年）：
• 囊外切除術（全切術）指征：
(1)頻繁扁桃體炎：在之前的1年內扁桃體炎發作7次或更多次；在之前的2年內每年發作5次或更多次；在之前的3年內每年發作3次或更多次。
(2)扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫。
(3)扁桃體肥大：扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發聲，引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。
(4)白喉帶菌：經保守治療無效的白喉帶菌者。
(5)其他扁桃體源性疾病：如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風濕性關節炎等不明原因的低熱，或其他扁桃體疾病（如扁桃體角化症及良性腫瘤等）。
• 扁桃體囊內切除術指征：
(1)輕度肥大：適用於Ⅱ度或以上以梗阻為主的單純性扁桃體肥大。
(2)特定病例：在某些情況下，囊內切除可作為保留部分免疫功能的選擇，尤其是在兒童患者中。
(3)門診手術推崇低溫等離子囊內切除。
(4)對 3 歲以下兒童，嚴格限制全切，除非存在危及生命的梗阻。
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