單抗時代來臨：慢性鼻竇炎治療， 「手術優先」還是「單抗優先」？

慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）是一類容易反覆發作的慢性炎症性疾病。
 

過去，患者常把它理解為「鼻子裡長了息肉，切掉就好」；但現在越來越清楚，部分患者反覆復發的根本原因並不只是竇口堵塞，而是鼻腔鼻竇黏膜長期處於異常免疫炎症狀態，尤其是所謂「2型炎症」。
 

生物製劑，也就是大家常說的「單抗」，正在改變CRSwNP的治療格局。讓醫生第一次有機會直接干預IL-4、IL-13、IL-5、IgE等炎症通路。
 

但是，單抗並不等於「神藥」，手術也沒有過時。 對多數患者來說，真正的問題不是簡單選擇「手術優先」或「單抗優先」，而是根據炎症類型、息肉負荷、鼻竇結構、合併哮喘情況、既往治療反應和經濟可及性，制定個體化治療路徑。
 

CRSwNP患者中有相當一部分屬於2型炎症內型。其特點是嗜酸性粒細胞增多，IL-4、IL-5、IL-13、IgE等炎症因子活躍，並常與哮喘、阿司匹林/非甾體抗炎藥加重性呼吸系統疾病（N-ERD）、過敏性疾病和嗅覺下降有關。

即使息肉被清除，如果黏膜中的2型炎症仍持續存在，術後仍可能再次水腫、長息肉、嗅覺下降，並需要反覆口服激素。
 

因此，現代CRSwNP治療邏輯正在從「切息肉」轉向「控制炎症負荷」。手術負責清除阻塞和病變組織，恢復鼻竇開放；局部激素負責長期基礎抗炎；生物製劑則用於更高炎症負荷、反覆復發或合併嚴重下氣道疾病的患者。三者不是簡單替代關係，而是可以分層、序貫或聯合使用的治療工具。


 

目前證據較充分的生物製劑主要包括：度普利尤單抗（dupilumab，阻斷IL-4Rα，從而抑制IL-4/IL-13信號）、奧馬珠單抗（omalizumab，靶向IgE）、美泊利珠單抗（mepolizumab，靶向IL-5）等。中國自主研發的司普奇拜單抗（stapokibart/CM310）也已有中國三期臨床研究證據，用於治療難治性CRSwNP。
 

大型臨床研究顯示，這些藥物可以不同程度地縮小鼻息肉，改善鼻塞、流涕、嗅覺和生活質量，並減少口服激素和再次手術的需求。尤其是度普利尤單抗，在改善嗅覺方面表現突出。
 

但需要講清楚： 單抗主要是「疾病控制治療」，不是用藥後徹底治癒。部分患者反應很好，部分患者反應一般，也有少數患者無明顯獲益。治療後通常需要在約6個月進行療效評估，觀察鼻息肉評分、鼻塞、嗅覺、SNOT-22生活質量評分、口服激素需求和哮喘控制等多個指標，而不是只看鼻腔是否通氣。
 

在單抗時代，內鏡鼻竇手術（ESS）的地位不是被取消，而是被重新定義。傳統手術強調開放竇口、改善通氣引流；對於T2-CRSwNP，現代手術更強調降低炎症負荷，並為術後局部藥物進入鼻竇深部創造條件。
 

對於息肉充滿鼻腔、鼻竇嚴重阻塞、合併黏液瀦留、真菌球、膿性分泌物、黏液囊腫、明顯解剖異常，或單側病變需排除腫瘤的患者，手術仍然是不可替代的。藥物不能糾正嚴重結構阻塞，也不能替代病理活檢。
 

對瀰漫性2型炎症患者，手術不應只是「開幾個竇口」。充分的鼻竇開放、篩竇輪廓化、上頜竇、額竇和蝶竇的可達性、術後可沖洗和可複查，是長期控制的基礎。但這並不意味著越大越好。嗅裂和嗅區黏膜處理應更加精細，既要清除阻塞嗅裂的息肉和炎症分泌物，也要避免過度損傷嗅上皮和嗅絲區域。
 

這是很多人都會問的一個問題，也是這篇文章最值得搞懂的地方。

01更傾向 手術優先

鼻腔鼻竇被息肉嚴重阻塞，局部藥物難以到達；明顯鼻中隔偏曲、黏液囊腫、真菌球、膿性病灶；單側息肉或疑似腫瘤需活檢；眼眶、顱內等併發症風險。
 

02更傾向 單抗優先

合併重症哮喘、N-ERD或反覆需要口服激素；既往手術已經充分但仍復發；手術風險高或患者不願再次手術；符合2型炎症特徵且生活質量受損明顯。
 

03更適合聯合/序貫

息肉負荷很高且伴明顯2型炎症；多次術後復發；術後早期即出現炎症復燃；需要先通過手術降低炎症負荷，再用局部激素或單抗維持長期控制。
 

近年來有研究探索術前、術後或圍手術期使用生物製劑。小樣本真實世界研究提示，修正性ESS後早期啟動度普利尤單抗，可能改善內鏡表現、症狀和生活質量，並減少短期內口服激素或再次手術需求。
 

但這一策略目前仍屬於有前景的探索方向，不能被簡單理解為「所有患者術後都應立即用單抗」。現有研究多為小樣本、單中心或觀察性研究，無法完全區分手術、術後沖洗/局部激素和單抗各自貢獻，也不能證明術後2-4週啟動一定優於3個月或6個月後啟動。
 

同樣，術前使用單抗縮小息肉、減少出血、改善手術條件也有理論合理性，但尚不能作為常規方案推廣。對於患者而言，更重要的是與醫生討論：自己的主要問題是結構阻塞，還是免疫炎症持續活躍；既往手術是否充分；局部藥物是否真正到達病變區域；是否合併哮喘或N-ERD；是否反覆依賴口服激素。


 

4個常見誤區需要糾正

誤區一：

有了單抗，就不用手術。單抗可以控制2型炎症，但不能替代病理活檢、不能解除所有結構性阻塞，也不能清除真菌球、黏液囊腫或複雜膿性病灶。
 

誤區二：

做了手術，就不需要長期用藥。也不對。T2-CRSwNP是慢性炎症性疾病，手術只是降低炎症負荷和建立治療平台，術後仍需要長期局部抗炎和規律複查。
 

誤區三：

血嗜酸性粒細胞高就一定用單抗。血嗜酸性粒細胞、總IgE、組織嗜酸性粒細胞、哮喘、嗅覺喪失和口服激素需求都只是判斷依據的一部分，最終仍需綜合疾病嚴重度、既往治療、手術情況和患者意願。
 

誤區四：

單抗沒有風險，可以隨便長期用。現有研究總體安全性較好，但仍可能出現注射部位反應、結膜炎、一過性嗜酸性粒細胞升高等問題。炎症漂移也是未來值得關注的一個話題。長期用藥、停藥、減量、換藥和費用問題，都需要在醫生隨訪中動態評估。
 

第一，炎症是不是2型炎症？可結合嗅覺障礙、鼻竇CT、血嗜酸性粒細胞、組織嗜酸性粒細胞、總IgE、是否合併哮喘和N-ERD判斷。
 

第二，解剖結構問題重不重？是否有明確的下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、鉤突肥大等。如果鼻竇已經被息肉和分泌物嚴重堵塞，局部藥物無法進入深部鼻竇，手術價值仍然很高。
 

第三，既往治療是否充分？包括是否規範使用鼻噴激素、鹽水沖洗、短期口服激素，是否接受過足夠範圍的ESS，術後隨訪和局部用藥是否到位。
 

第四，患者的核心需求是什麼？有些患者最在意嗅覺，有些患者最怕再次手術，有些患者合併哮喘反覆發作，有些患者受費用限制。個體化治療必須把這些現實因素納入決策。
 

單抗時代的CRSwNP治療，已經從「切息肉—復發—再手術」的循環，逐步走向「炎症分型、結構評估、局部抗炎、手術減負、必要時單抗控制」的綜合管理。
 

對輕中度患者，規範鼻噴激素、鹽水沖洗和隨訪可能已經足夠。對息肉負荷高、鼻竇阻塞嚴重者，手術仍是關鍵步驟。對多次復發、合併哮喘/N-ERD、反覆依賴口服激素、2型炎症證據明確的患者，單抗提供了新的選擇。
 

真正合理的治療不是「手術優先」或「單抗優先」的口號，而是根據患者的炎症、結構、共病和需求，選擇最合適的治療順序。