史劍波教授科普丨從"過敏指標"到炎症內型：IgE在過敏性鼻炎與CRSwNP中的不同臨牀意義

核心提示：IgE是一類免疫球蛋白，不是獨立診斷。面對AR和CRSwNP，臨牀判斷不應止於“IgE是否升高”，還應明確：檢測的是總IgE還是過敏原特異性IgE，結果是否與症狀及暴露相關，以及IgE在當前疾病機制與治療決策中佔多大權重。

 

鼻科門診常見的推理誤區是：看到血清總IgE升高便診斷“過敏”，鼻息肉復發又歸因於“過敏未控制”。實際上，IgE的來源、特異性和局部分佈不同，其臨牀意義也不同；判斷仍需結合病史、鼻內鏡、影像學及其他炎症指標。

 

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是由IgE介導的Ⅰ型超敏反應。患者再次接觸塵蟎、花粉或動物皮屑等相關過敏原後，肥大細胞、嗜鹼粒細胞等被激活，引起鼻癢、噴嚏、清水樣涕和鼻塞。皮膚點刺試驗（SPT）或血清過敏原特異性IgE（sIgE）陽性首先表明“致敏”；只有當檢測結果與暴露史及症狀時序相吻合時，才能判斷該過敏原具有臨牀相關性。

 

血清總IgE的診斷特異性較低。中國AR指南指出，總IgE升高不能作為AR的獨立診斷依據，且部分明確的AR患者總IgE可處於正常範圍。因此，“總IgE升高即為AR”和“總IgE正常即可排除AR”均不成立。

 

另一種情況是局部變應性鼻炎（local allergic rhinitis，LAR）。這類患者SPT和血清sIgE可以陰性，但鼻變應原激發試驗（NAPT）陽性，部分患者鼻分泌物中可檢出局部sIgE。NAPT是確認鼻腔過敏原特異性反應的重要方法，但耗時且受技術標準和可及性限制；鼻局部sIgE也尚無統一陽性閾值，二者均不適合作為普通門診的常規篩查。對於病史高度提示而常規檢測陰性的患者，可在有條件的專科中心進一步評估。

慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）具有顯著異質性。T2炎症在歐美患者中更常見；我國患者也可呈T1、T2、T3或混合炎症特徵，且近年來嗜酸粒細胞性/T2型比例呈上升趨勢。T2型CRSwNP中，IL-4和IL-13促進B細胞類別轉換及IgE生成，IL-5參與嗜酸粒細胞的分化、募集與存活；上皮屏障損傷、局部免疫細胞和異位淋巴結構共同參與病程。

 

部分鼻息肉組織內可出現與血清水平不一致的局部多克隆IgE。經典組織學研究在一部分患者中觀察到金黃色葡萄球菌定植及腸毒素特異性IgE，提示其可能通過抗原或超抗原效應放大局部T2炎症；但這代表特定亞羣的關聯性機制，不能外推為所有CRSwNP的統一病因。上皮屏障損傷、微生物失衡、固有免疫異常以及凝血/纖溶紊亂等機制也可能參與。

 

AR與CRSwNP並非互斥，二者可以共病。具有臨牀相關性的過敏原暴露可能加重鼻部症狀，但現有研究對系統性變應性是否決定CRSwNP嚴重程度或復發風險的結論並不一致。因此，既不能把CRSwNP簡單視為AR向鼻竇的延伸，也不應忽視患者真實存在的過敏因素。

 

單抗主要是“疾病控制治療”，不是用藥後徹底治癒。部分患者反應很好，部分患者反應一般，也有少數患者無明顯獲益。治療後通常需要在約6個月進行療效評估，觀察鼻息肉評分、鼻塞、嗅覺、SNOT-22生活質量評分、口服激素需求和哮喘控制等多個指標，而不是隻看鼻腔是否通氣。

 

在單抗時代，內鏡鼻竇手術（ESS）的地位不是被取消，而是被重新定義。傳統手術強調開放竇口、改善通氣引流；對於T2-CRSwNP，現代手術更強調降低炎症負荷，併為術後局部藥物進入鼻竇深部創造條件。
 

 

先識別鼻癢、陣發性噴嚏、清水樣涕及明確的暴露—症狀關係，再用SPT或血清sIgE驗證。檢測陽性而無相應症狀，只能稱為致敏。

 

通過鼻內鏡和鼻竇CT確認是否存在鼻息肉及其範圍，並評估嗅覺障礙、鼻塞、既往手術與復發史，以及哮喘和非甾體抗炎藥加重性呼吸疾病（N-ERD）等共病；不能從IgE數值反推CRSwNP診斷。

 

組織嗜酸粒細胞是重要依據；無法取得組織時，可綜合血嗜酸粒細胞、血清總IgE、嗅覺障礙、哮喘/N-ERD及影像學特徵判斷。需要強調的是，不同指南和藥物准入標準採用的指標與閾值並不完全一致，總IgE只能作為輔助線索，不能單獨完成內型判定。若患者僅有總IgE升高而缺乏其他T2證據，診斷T2型CRS應保持謹慎。

 

過敏原免疫治療（AIT）針對具有臨牀相關過敏原的合併AR，不應被視為CRSwNP本身的常規治療；是否採用短程口服糖皮質激素，應綜合疾病負荷、既往療效、禁忌證和安全風險，而不是依據IgE絕對值。

 

選擇生物製劑應綜合疾病嚴重度與控制水平、既往規範藥物及手術治療、T2炎症證據，以及哮喘等共病。尤其值得注意的是，2025年中國CRSwNP生物治療意見書未將血清總IgE列為核心T2標誌物。隨機對照試驗及事後亞組分析顯示，奧馬珠單抗可改善CRSwNP結局，且獲益並不侷限於某一過敏狀態或基線總IgE分層；度普利尤單抗等生物製劑的療效評估同樣應基於臨牀結局，而非單一IgE數值。對奧馬珠單抗而言，治療前總IgE與體重主要用於按說明書確定給藥劑量，不宜據此穩定預測個體療效。

 

因此，“AR中的IgE是點火器、CRSwNP中的IgE是放大器”可作為幫助記憶的比喻，卻不能替代臨牀分型。更穩妥的原則是：用病史判斷過敏原相關性，用鼻內鏡和影像學定義疾病，以多維指標識別炎症內型，最後結合循證依據、藥物適應證和患者特徵選擇治療。